Fomento de la innovación social y creación de capacidad de adaptación para el control del dengue en Camboya: un estudio de caso

Jul 05, 2023

Enfermedades infecciosas de la pobreza volumen 9, número de artículo: 126 (2020) Citar este artículo

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La teoría de los sistemas socioecológicos, con su concepción única de resiliencia (sistemas socioecológicos y resiliencia, SESR), proporciona un marco operativo que actualmente satisface mejor la necesidad de integración y gobernanza adaptativa alentada por los Objetivos de Desarrollo Sostenible. SESR da cuenta de la compleja dinámica de los sistemas socioecológicos y operacionaliza la transdisciplinariedad centrándose en la participación comunitaria, la cocreación de valores, el liderazgo descentralizado y la innovación social. Dirigirse a la Innovación Social (IS) en el contexto de la implementación de investigaciones para el control de enfermedades transmitidas por vectores (ETV) ofrece una estrategia de bajo costo para contribuir a una participación comunitaria duradera y contextualizada en el control de enfermedades y el desarrollo de la salud en países de ingresos bajos y medios del mundo. sur. En este artículo describimos los procesos de participación comunitaria y colaboración transdisciplinaria que sustentan el manejo comunitario del dengue en escuelas primarias y hogares rurales de dos distritos de Camboya.

Se han implementado múltiples intervenciones comunitarias y dirigidas por estudiantes centradas en empoderar la educación, la comunicación para el cambio de comportamiento y el mapeo epidemiológico participativo con el fin de involucrar a las comunidades camboyanas en el control del dengue. Describimos en particular la importancia de los procesos participativos que han contribuido al diseño de productos de SI que surgieron luego de consultas iterativas con partes interesadas de la comunidad para abordar el problema del dengue.

Los productos de SI que surgieron después de nuestra interacción con miembros de la comunidad son 1) trampas para mosquitos adultos fabricadas localmente a partir de desechos sólidos, 2) currículo revisado sobre dengue con actividades prácticas para el aprendizaje transformador, 3) sistemas de distribución de guppys dirigidos por miembros de la comunidad, 4) co-diseño de material de comunicación para la prevención del dengue por parte de estudiantes y miembros de la comunidad, 5) mapeo comunitario.

La iniciativa descrita en este artículo puso en marcha procesos de participación comunitaria para crear propiedad de las herramientas de intervención para el control del dengue por parte de las partes interesadas de la comunidad, incluidos los niños en edad escolar. Si bien el proyecto está en curso, las intervenciones del proyecto implementadas hasta ahora han contribuido al surgimiento de productos de IS culturalmente relevantes y proporcionaron pistas iniciales sobre 1) las condiciones que permiten que surja la IS, 2) los mecanismos específicos por los cuales sucede y 3) cómo las partes externas puede facilitar la aparición de SI. En general, parece haber un fuerte argumento para apoyar la IS como un resultado deseable de la implementación del proyecto hacia el desarrollo de capacidad adaptativa y resiliencia y para utilizar el protocolo que respalda la implementación de este proyecto como un documento guía operativo para otros manejos adaptativos de ETV en la región.

La agenda 2030 de las Naciones Unidas (ONU) para el desarrollo sostenible y sus Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) tienen como objetivo proporcionar un plan integral para el desarrollo humano al reconocer que las oportunidades para mejorar la salud se pueden encontrar no solo en intervenciones de salud específicas (principalmente en el ODS 3 ), sino también a través de la justicia social (ODS 4, 5, 10, 16-17), la protección ambiental (ODS 2, 6, 7, 11-15) y la prosperidad compartida (ODS 1, 8, 9). Existe un fuerte cruce entre los ODS y los determinantes sociales de la salud, como se desarrolló en la declaración de Alma Ata y luego se fortaleció con el lanzamiento de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud [1]. También existen cruces significativos con la teoría de los sistemas socioecológicos y su concepción única de resiliencia aplicada a la salud, que enfatiza la interdependencia de la sociedad humana y la naturaleza y apoya la gobernanza adaptativa en este sentido [2, 3].

La agenda 2030 de las Naciones Unidas y los ODS proporcionan, por tanto, un incentivo y una oportunidad adicionales, quizás más convincentes, para hacer operativa la integración entre los tradicionales silos y ámbitos disciplinarios y sectoriales del desarrollo. Sin embargo, superar el desafío de la integración y la colaboración intersectorial en el desarrollo, central para los ODS, es particularmente difícil ya que los sistemas socioecológicos dentro de los cuales se elaboran las acciones de desarrollo integradas están sujetos a cambios constantes, lo que requiere que las modalidades y colaboraciones de desarrollo sean adaptativas. y revisado frecuentemente. En consecuencia, existe la necesidad de un equilibrio contextualizado entre las decisiones políticas lideradas por el gobierno y el liderazgo descentralizado basado en la comunidad para garantizar intervenciones oportunas y culturalmente adaptadas (y adaptativas).

La teoría de los sistemas socioecológicos, con su concepción única de resiliencia (sistemas socioecológicos y resiliencia, SESR), proporciona un marco que actualmente satisface mejor esta necesidad de gobernanza adaptativa y da cuenta de la compleja dinámica de los sistemas socioecológicos [3]. . Desarrollado originalmente sobre la base de estudios de la dinámica de los ecosistemas, SESR se ha convertido en un sólido enfoque integrador y transdisciplinario que combina de manera única las perspectivas de las ciencias naturales y sociales. Como postulado central y herramienta heurística, el ciclo adaptativo de SESR ha demostrado ser ampliamente aplicable para comprender la adaptación y la sostenibilidad en diferentes tipos de sistemas [3]. Como se basa en principios que surgen de estudios del funcionamiento de los ecosistemas aplicados a la gestión y el desarrollo sostenibles de los recursos, es particularmente aplicable a problemas complejos en la interfaz entre humanos, animales y medio ambiente, especialmente las zoonosis emergentes [4]. SESR y su metáfora heurística, el ciclo adaptativo, enfatizan la importancia de desarrollar capacidad adaptativa para apoyar la resiliencia del sistema: la capacidad de un sistema socioecológico para absorber o resistir perturbaciones y otros factores estresantes que le permitan mantener su estructura y funciones (es decir, no sufrirán un colapso ni un cambio de régimen). Esto requiere un proceso de transdisciplinariedad [3, 5] que incluya el compromiso comunitario, la cocreación de valor, el liderazgo descentralizado y la innovación social.

La innovación social (IS) es un proceso de desarrollo e implementación de soluciones efectivas a problemas ambientales desafiantes y a menudo sistemáticos en apoyo del progreso social. SI centra su atención en las ideas y soluciones que crean valor social, así como en los procesos a través de los cuales se generan, independientemente de su origen.Nota a pie de página 1

Aunque está en su infancia como ciencia, la innovación social en salud (SIHNota 2) puede verse como una parte importante de la capacidad de adaptación de las comunidades al alentar a las comunidades y a los individuos a ser intérpretes activos de sus vidas y contribuyentes esenciales para resolver creativamente los desafíos de salud que enfrentan. enfrentan (es decir, no sólo beneficiarios pasivos [6]). Como tal, las IS podrían considerarse atributos deseables de la sostenibilidad de los resultados de los proyectos de salud pública y la resiliencia de las comunidades. Siguiendo este razonamiento, la Iniciativa de Innovación Social en Salud lanzada por el TDR en 2014Nota a pie de página 3 tiene como objetivo brindar liderazgo para promover la innovación social en las comunidades que enfrentan enfermedades infecciosas con el objetivo final de alcanzar los ODS. La SI aplicada al control de las ETV ofrece una oportunidad para formular problemas de manera más precisa como base para la investigación de intervención, incluido un enfoque en la innovación de base en países de ingresos bajos y medios del sur global [7].

En este artículo describimos un esfuerzo continuo para involucrar a las comunidades y escuelas camboyanas en el control del dengue y describimos experiencias y lecciones aprendidas a través de la implementación del proyecto. La intención de este artículo no es presentar extensamente los resultados cualitativos de la investigación empírica realizada hasta ahora, sino ofrecer una perspectiva sobre cómo podría ser un esfuerzo de manejo adaptativo de las VBD más integrado y basado en la comunidad. Nos centramos particularmente en la importancia de los procesos participativos que han contribuido al diseño de productos de IS que surgieron luego de consultas iterativas con partes interesadas de la comunidad para abordar el problema del dengue. También discutimos los paralelismos entre la SIH y el “empoderamiento de la educación para la salud”, así como la importancia de las innovaciones sociales y el emprendimiento social para la participación comunitaria continua, el desarrollo de capacidades de adaptación y el desarrollo de la salud sostenible.

El dengue es la enfermedad viral transmitida por mosquitos que se propaga más rápidamente en el mundo y está fuertemente relacionada con la expansión urbana en todo el mundo, particularmente en las regiones tropicales [8]. El dengue es causado por la picadura de mosquitos Aedes infectados, principalmente Aedes aegypti [9]. Asia registra el 70% de la carga mundial de morbilidad debida al dengue [10], y Camboya tiene una de las tasas de incidencia per cápita más altas de la región [11]. Identificados en Camboya en 1963 [12], entre 1980 y 2008 se notificaron al Programa Nacional de Control del Dengue (NDCP) un total de 194.726 casos de dengue [13]. Entre 2003 y 2008, la incidencia anual del dengue osciló entre 0,7 y 3,0 por 1.000 personas, y el coste para la sociedad se estimó entre 3.327.284 y 14.429.513 dólares [14]. Dado que la mayor parte de este coste recae en la familia, se estima que el 67% de los hogares afectados se endeudan para pagar las facturas médicas [15]. Sin embargo, como muchos componentes de la transmisión del dengue aún no están claros, el número real de casos y el costo para la sociedad probablemente sean mucho mayores; algunos estudios sugieren que el número real de casos es entre 3,9 y 29,0 veces mayor que el del Sistema Nacional de Vigilancia del Dengue [16 , 17].

El control de los vectores del dengue en Camboya se basa en la vigilancia de la enfermedad utilizando los sistemas de notificación de salud existentes, la preparación para emergencias y la contención de brotes, la educación sanitaria, la aplicación masiva de larvicidas con temefos en provincias de alto riesgo y la gestión clínica. El impacto es variable y la transmisión endémica del dengue persiste anualmente debido a problemas operativos, de gestión y de recursos, así como al aumento de la resistencia al temefós [18]. La educación sanitaria para el control del dengue se imparte en las escuelas primarias, en los centros de salud de las aldeas y por el NDCP. Sin embargo, a estos programas educativos se les concede baja prioridad, las estrategias no consideran la evidencia existente, los materiales no se evalúan de manera rutinaria, los mensajes no se validan con las comunidades locales y el personal de salud y los maestros carecen de capacitación, habilidades de comunicación, tiempo y oportunidades para impartir resultados. mensajes educativos [19]. Las recomendaciones a los aldeanos no siempre son prácticas o efectivas para prevenir las picaduras de mosquitos, y no hay fondos disponibles para proporcionar nuevos materiales educativos [19]. Si bien los escolares y sus padres están algo familiarizados con el comportamiento y el hábitat del mosquito Aedes y los factores ambientales que contribuyen al dengue, su conocimiento es desigual y rara vez se traduce para reducir el riesgo de infección. Por lo tanto, es fundamental colaborar con estas comunidades y garantizar que la educación sanitaria cuente con recursos periódicos de manera innovadora, y garantizar que las lecciones sobre prevención den como resultado acciones concretas relevantes para el nivel de recursos y la aceptabilidad cultural.

Recientemente se han implementado enfoques novedosos para el control del dengue en Camboya, incluida una distribución comunitaria a gran escala de peces guppy larvívoros (Poecilia reticuluta) complementada con Comunicación para el Impacto en el Comportamiento (COMBI) [20]. Los resultados de estos proyectos fueron alentadores ya que la cobertura de guppys aumentó y la aceptación por parte de los miembros de la comunidad fue alta (88%) y resultó en una disminución significativa en los contenedores de cría infestados de larvas (índice de contenedores) (92,5%) [20]. A esto le siguió un ensayo controlado aleatorio (ECA) de distribución de guppys y piriproxifeno (respaldado por un proceso de planificación COMBI ascendente) en Camboya que produjo una reducción del 53 y el 44%, respectivamente, de mosquitos adultos Aedes en comparación con el grupo de control. 21, 22]. Una estrategia COMBI bien informada y una alta participación y apropiación de la comunidad dieron como resultado una alta aceptación del pez guppy en las aldeas de intervención, y una alta preferencia por el pez guppy sobre otros métodos basados ​​en insecticidas debido a su facilidad de uso y cría, su rápida reproducción y su propensión. comer larvas y la sostenibilidad [23]. Además, los investigadores y directores de programas locales creen que la combinación de guppys y ovítrampas grávidas (AGO) autocidas puede potencialmente dar como resultado una reducción significativa del vector mediante la reducción de la abundancia de hembras potencialmente infectadas (grávidas y paridas) de Ae. aegypti, lo que conduce a una reducción significativa y sostenida de la transmisión de enfermedades, especialmente si se implementa tanto en escuelas como en comunidades [24,25,26]. Sobre la base de las lecciones aprendidas de estos dos proyectos RCT de distribución de guppys [27], existe una clara oportunidad de implementar e integrar estas herramientas de bajo costo y disponibles durante todo el año en el plan de estudios de salud escolar y en los grupos comunitarios locales para que puedan gestionar las necesidades locales. Programas de cría y distribución de guppys. Al hacerlo, es más probable que se produzcan y se sostengan una capacidad de vigilancia descentralizada y operaciones sólidas de control del dengue dirigidas por la comunidad en un programa de control de vectores que abarque toda la zona.

Siguiendo el fundamento conceptual y metodológico ofrecido por SESR [3]—particularmente la importancia de la participación comunitaria y el desarrollo de capacidades adaptativas hacia el aprendizaje y la innovación social—y reconociendo la disposición existente de las comunidades en las áreas endémicas de Camboya para participar en actividades de control dirigidas por la comunidad [28 ], el proyecto tenía como objetivo poner en funcionamiento un programa de gestión integrada de vectores (MIV) a través de un sistema de monitoreo y distribución comunitario de trampas AGO junto con la cría y distribución continua de peces guppy a las comunidades en escuelas. En consecuencia, el ensayo de control aleatorio investigó si un conjunto de intervenciones, incluidos los procedimientos de reducción de fuentes basados ​​en MIV [29], la educación experiencial en salud basada en COMBI y la participación comunitaria, podrían reducir significativamente los indicadores entomológicos del dengue en las escuelas primarias y hogares rurales y contribuir a la salud comunitaria. capacidad de adaptación en dos distritos de Kampong Cham, Camboya. (Tabla 1).

Para lograr la propiedad y el empoderamiento de la comunidad (sensu [30]) con respecto al uso de herramientas de control de vectores, la implementación del proyecto involucró metodologías de participación comunitaria y actividades de desarrollo de capacidades en etapas críticas de la implementación del proyecto. Estas incluyeron la participación de maestros, directores de escuelas y representantes del ministerio de educación en la redefinición del plan de estudios para la educación sobre la salud del dengue, la participación de los estudiantes en la construcción de estrategias y mensajes clave que se distribuirán a nivel comunitario y escolar, y la definición comunitaria de la implementación. canales de la solución propuesta. Como el proyecto propuesto pretendía ampliar los enfoques comunitarios existentes de control del vector del dengue, para los cuales ya existe una experiencia amplia y contextualizada, el equipo del proyecto ha analizado las necesidades, expectativas, preocupaciones, deseos y conocimientos en relación con la salud de la población camboyana. comunidades y actores de diversos sectores. Los grupos de múltiples partes interesadas y de género diverso motivados, empoderados y bien informados, cuya área de influencia abarca múltiples escalas administrativas e institucionales, deberían estar en mejores condiciones de identificar e implementar de manera sostenible estrategias adaptativas de control del dengue, ya que están mejor equipados para comprender las herramientas. disponibles para ellos y mitigar los impulsores sociales y ecológicos a varias escalas de la aparición de enfermedades [31, 32]. A través de sus actividades participativas e intervenciones de empoderamiento, el proyecto se centró deliberadamente en desarrollar capacidad de adaptación a través de innovaciones sociales clave impulsadas por la comunidad y la escuela.

En la primera fase de implementación, así como después de la intervención, se realizó una investigación formativa [33, 34] y una evaluación cualitativa. Se llevaron a cabo entrevistas en profundidad, discusiones de grupos focales, observaciones de los participantes y conversaciones informales con varios niveles de partes interesadas y actores a nivel comunitario, incluidos trabajadores de salud comunitarios (TSC), jefes de centros de salud, directores de escuelas, monjes, sacerdotes, maestros, agricultores y miembros de la oficina de educación local, así como estudiantes.

Los datos cualitativos recopilados se han utilizado para facilitar los diálogos comunitarios e informar talleres centrados en mensajes y diseño de materiales dentro de la estrategia COMBI antes mencionada. Estos talleres, en forma de discusiones grupales, se llevaron a cabo con miembros clave de la comunidad, voluntarios y partes interesadas del distrito en las escuelas incluidas en los brazos de intervención. Durante estas reuniones, los participantes acordaron que las herramientas de control de vectores debían adaptarse al contexto comunitario e integrarse en el plan de estudios revisado de educación sanitaria de las escuelas. De hecho, hubo un sentimiento general de acuerdo sobre el fortalecimiento de los aspectos de “desarrollo de capacidad adaptativa/empoderamiento/educación” del proyecto y las dimensiones cualitativas del proyecto. Una pregunta emergente que surgió durante estas reuniones comunitarias es cómo podemos utilizar herramientas de control de vectores que la mayoría de los miembros de la comunidad consideran eficientes (es decir, guppies) para renovar el plan de estudios de educación sanitaria e integrar estas herramientas para la comunicación rutinaria en entornos comunitarios. En resumen, hubo una demostración general de interés por parte de los actores comunitarios para mejorar la propiedad de las herramientas vectoriales y una fuerte participación para adaptar las herramientas y métodos al contexto cultural y al nivel socioeconómico local. Esto indica que la IS, un proceso a través del cual se genera un cambio social basado en realidades locales, ha surgido del compromiso de las partes interesadas durante las numerosas reuniones, talleres, discusiones de grupos focales y entrevistas. Junto con SI, se desarrollaron varios productos de innovación social, que representan resultados críticos del proyecto para desarrollar la capacidad de adaptación de la comunidad y la sostenibilidad de los resultados del proyecto. Estos productos SI se describen a continuación.

Trampas para mosquitos adultos fabricadas localmente a partir de residuos sólidos.

A través de visitas periódicas y capacitaciones colaborativas, los grupos de mujeres fueron capaces de producir 3228 trampas de tamaño mediano (MST) y 6300 trampas de tamaño pequeño (SST), una producción total de 9528 trampas. Estas trampas, que en principio replican las ovitrampas de grávidas autocidas [35] (Fig. 1), se colocaron en 20 aldeas de implementación con 3 trampas (1 MST + 2 SST) desplegadas por hogar (HH) en cada uno de los 3158 hogares, y 2 trampas (2 MST) en cada una de las 161 aulas de 16 escuelas. Más allá del impacto en los indicadores entomológicos, el proceso de desarrollo del diseño de la trampa con el grupo de mujeres durante los talleres y seguimientos posteriores contribuyó a una innovación de propiedad comunitaria y a un mayor sentido de propiedad del producto y su uso (archivo adicional 1). Esto quedó demostrado a través de la transformación en curso del grupo de mujeres de reuniones informales a organizaciones de la sociedad civil y empresas sociales. Estas organizaciones más formales se están creando con la intención de mejorar el diseño y la distribución de las trampas, así como desarrollar estrategias de extensión para un impacto continuo. Además, las trampas, hechas de botellas de plástico recicladas, generaron ingresos para los participantes y contribuyeron a aumentar la conciencia sobre la gestión de residuos sólidos y el reciclaje efectivo de residuos plásticos. En conjunto, estas acciones y resultados fomentan cambios positivos y ofrecen nuevas oportunidades.

Trampas para mosquitos adultos fabricadas localmente que replican ovitrampas autocidas para grávidos (AGO). A Producto terminado, B Diseño esquemático. La trampa AGO consta de cinco componentes básicos: 1) cilindro de polietileno negro que sirve como entrada a la trampa (12,8 cm de diámetro) y cámara de captura transparente; 2) superficie pegajosa que cubre el interior de la cámara de captura que está recubierta con 155 g/m2 de un adhesivo de polibutileno que no fragua; 3) barrera de pantalla en la parte inferior de la cámara de captura para evitar que los mosquitos adultos se muevan entre la cámara de captura y el depósito de infusión. También evita que cualquier mosquito que salga de la infusión escape de la trampa (ocasionalmente, los huevos de las hembras capturadas pueden ser arrastrados por la lluvia al depósito de infusión y convertirse en mosquitos adultos); 4) balde de polietileno negro con orificios de drenaje para permitir que el exceso de infusión se drene de la trampa 5) agua infundida

Plan de estudios sobre dengue con actividades prácticas para un aprendizaje transformador

Los facilitadores del equipo trabajaron estrechamente con el Ministerio de Educación y el Departamento de Salud Escolar del Ministerio de Salud, así como con directores, funcionarios y maestros de escuelas para colaborar en la revisión del plan de estudios de educación sanitaria para incorporar elementos de la transmisión del dengue, la biología y la ecología de los mosquitos. , biocontrol con guppies, manejo de desechos para minimizar los criaderos así como procedimientos de recolección de mosquitos (Tabla 2). El equipo del proyecto facilitó sesiones de capacitación que también incluyeron pedagogía, aprendizaje y estilo de enseñanza centrándose en experiencias prácticas de aprendizaje transformador. Estas sesiones de formación proporcionaron el material básico, los conocimientos técnicos y la inspiración para que los profesores implementaran posteriormente el plan de estudios revisado y las actividades prácticas con la máxima participación de los estudiantes. En total, alrededor de 100 profesores, directores y funcionarios escolares participaron en estas sesiones de formación y más de 500 estudiantes participaron en la recepción y, a su vez, en la comunicación de este novedoso contenido curricular. Para los estudiantes, parte de la experiencia de aprendizaje transformador estuvo relacionada con su contribución a sesiones de “educación” comunitarias en las que los estudiantes podían mostrar su comprensión adquirida sobre el dengue, su importancia y cómo abordar el problema en sus comunidades. Los estudiantes participaron en 40 de estas sesiones durante las cuales la transferencia de conocimientos entre generaciones tenía como objetivo aumentar el sentimiento comunitario actual de propiedad del dengue y su control (archivo adicional 2).

La colaboración intersectorial y la acción transdisciplinaria que tuvo lugar durante las sesiones escolares, junto con la fuerte participación de los estudiantes en actividades de intercambio de conocimientos en las comunidades, llevaron al departamento de salud escolar del ministerio de educación a incorporar el programa de dengue codiseñado. plan de estudios en el programa escolar nacional con 1 hora por semana asignada al dengue y su control integrado comunitario.

El fortalecimiento de los sistemas de distribución de guppys por parte de los miembros de la comunidad.

Una herramienta esencial y muy eficaz para el control de vectores en este proyecto es el uso de peces guppy en tanques de almacenamiento de agua, así como en contenedores más pequeños que se encuentran comúnmente en los hogares. La eficiencia y aceptabilidad de los guppies para reducir la abundancia de vectores se ha demostrado en varios proyectos, incluidos ensayos comunitarios previos sobre el dengue [28]. El equipo del proyecto, junto con socios escolares, líderes comunitarios y trabajadores de salud comunitarios, establecieron bancos de peces guppy en escuelas (3 frascos × 16 escuelas), en entornos comunitarios (6 frascos × 20 comunidades) y en centros de salud (20 frascos × 6 HC). Los estudiantes participaron en la distribución de peces guppy a sus hogares y los trabajadores de salud comunitarios fueron responsables de distribuir guppies a los bancos de guppy comunitarios.

Los miembros de la comunidad también podrían recolectar guppies directamente en los centros de salud. En los primeros seis meses del proyecto se distribuyeron un total de 22.400 peces guppy. Se han facilitado sesiones de capacitación para capacitar a 100 maestros de escuela, 94 trabajadores comunitarios de la salud y al personal de seis centros de salud, brindándoles conocimientos sobre cómo criar, mantener y distribuir peces guppy (archivo adicional 3). En general, ha habido un fuerte consenso sobre la relevancia y facilidad de uso de los guppies como herramienta de control de vectores "descentralizada", como se describe en los siguientes relatos:

“El pez guppy no es complicado; No es necesario cuidarlo con frecuencia. Puede comerse todas las larvas de los contenedores de agua”. Un TSC masculino de la aldea de Kraloang, de 49 años.

“Repartimos tres peces, dos hembras y un macho a los estudiantes, ahorita hay mucho pescado todavía en los frascos. Todavía les damos a los estudiantes que perdieron su pescado cuando nos lo piden”. Profesora, 20 años.

Las iniciativas iterativas de participación comunitaria con respecto al uso y distribución de guppys han llevado a un aumento dramático de la presencia de guppys en los hogares, del 11% de los hogares que usaban guppies en agosto de 2018 al 42% en agosto de 2019, con alrededor de 1260 hogares que ahora tienen guppies. Las observaciones o informes anecdóticos que se recibieron de miembros de la comunidad indicaron que los guppies se distribuyeron informalmente fuera de las áreas de intervención, lo que sugiere transferencia de conocimientos, aceptabilidad cultural, gran viabilidad de ampliación y sostenibilidad de los resultados del proyecto. Las discusiones durante las sesiones de seguimiento de la intervención, así como durante la reunión de aceptación de la investigación de noviembre de 2019, resaltaron el valor de seguir operacionalizando el sistema de distribución de guppys. Entre las ideas intercambiadas, se mencionó que el desarrollo de una aplicación telefónica ofrecería una interfaz flexible para la comunicación entre distribuidores y miembros de los hogares o bancos guppy de las comunidades sobre existencias y necesidades de recarga y crearía otra oportunidad para la innovación social.

Codiseño de material de comunicación para la prevención del dengue por parte de estudiantes y miembros de la comunidad.

Las discusiones de grupos focales y las entrevistas con informantes clave en entornos escolares y comunitarios permitieron discusiones constructivas y una participación significativa de las partes interesadas. En general, los participantes consideraron que trabajar con las escuelas era una buena estrategia para introducir conocimientos sobre la cría y el cuidado de los guppys, así como para llevar esos conocimientos a los hogares de las aldeas a través de los alumnos involucrados. Sin embargo, los participantes señalaron que trabajar a nivel de aldea es igualmente importante:

“Creo que tenemos que hacer ambas cosas. La escuela es el lugar para hacer crecer el recurso humano para el presente y el futuro porque son jóvenes (…) es bueno que reciban el conocimiento. Pero los adultos que viven en la comunidad no reciben ningún conocimiento de los niños porque algunos niños pueden aprender pero no pueden explicárselo a sus padres (…) entonces tenemos que hacer ambas cosas”. Monje, 38 años.

Las recomendaciones sobre sitios relevantes para la difusión de información a nivel comunitario incluyeron pagodas, salones comunales, centros de salud y consultorios médicos privados. La movilización de trabajadores de la salud durante las campañas de vacunación también se consideró una referencia (y una estrategia potencial) para la difusión de información relacionada con la salud. De manera similar, los monjes han propuesto ocasiones ceremoniales en la pagoda como momentos aceptables para comunicar conocimientos o procedimientos de control relacionados con el dengue, siempre que hayan recibido previamente educación sobre el control del dengue.

En relación a los canales de comunicación, las mujeres y los abuelos fueron identificados como responsables de la toma de decisiones y la implementación de actividades de prevención en relación al control del dengue a nivel del hogar en el pasado. Los participantes coincidieron en que las mujeres y los abuelos deberían ser movilizados como actores clave en las intervenciones actuales y futuras contra el dengue, particularmente en lo que respecta a permitir que el conocimiento y la acción fluyan de las escuelas a las comunidades a través de sus relaciones privilegiadas con sus hijos. En general, también se confía en los trabajadores de salud de las aldeas como fuentes de información a nivel comunitario, particularmente en contextos donde la colaboración de los centros de salud con las escuelas locales depende en gran medida de la disponibilidad del personal.

En cuanto al contenido, la mayoría de los participantes eran conscientes de que el dengue es causado por Aedes, conocido localmente como mosquitos "tigre". Los entrevistados afirmaron en general que los peces guppy, el larvicida ABATE (Temephos) y la limpieza ambiental alrededor de su asentamiento pueden ser métodos útiles para eliminar los criaderos de mosquitos. Los espacios de juego alrededor de los árboles de mango se consideraron sitios potencialmente de alto riesgo de transmisión.

El material de comunicación inicial se desarrolló durante reuniones de “alto nivel” con las partes interesadas, en las que representantes oficiales de organismos gubernamentales y líderes comunitarios se reunieron para preparar la planificación de las actividades de intervención, el seguimiento y la evaluación, y para ayudar a movilizar recursos locales y brindar apoyo logístico. Se adaptó aún más durante 40 sesiones de educación sanitaria en las que los estudiantes presentaron sus propias versiones de los carteles y pancartas. Los estudiantes comunicaron su material a una audiencia de entre 20 y 45 aldeanos en cada una de estas sesiones con el apoyo de CHW para el diseño de mensajes específicos.

Mapeo comunitario

Un medio importante de participación fue la creación conjunta de mapas comunitarios que representan espacialmente la percepción local de la ubicación de los criaderos, las zonas de contacto con los mosquitos, la frecuencia, el alcance y el momento del movimiento de las personas, la infraestructura significativa que permite la presencia de mosquitos y los datos epidemiológicos generales. Alrededor de 650 aldeanos, en particular mujeres, participaron en sesiones de Mapeo Epidemiológico Participativo (PEM) y participaron activamente en la identificación de los límites del campo de transmisión del dengue (archivo adicional 4).

Durante las sesiones de PEM, una mayor participación de la población local contribuyó a aumentar la movilización local para reducir los criaderos, lo que llevó a reducir la población de mosquitos adultos (manuscrito en preparación). Los mapas creados podrían usarse luego para centrar los esfuerzos posteriores de control de vectores y comprender mejor la transmisión del dengue en general. Los participantes involucrados en PEM han desarrollado significativamente nuevas relaciones entre sus experiencias y el conocimiento compartido durante las sesiones. Luego, los participantes podrían comparar el mapa con los elementos o procesos de infraestructura reales en su aldea.

“PEM podría ayudar a la población local a identificar y gestionar los criaderos de mosquitos en la aldea. La gente será consciente de los lugares donde se reproducen los mosquitos alrededor de la casa y en el pueblo”. Jefe de la aldea de Krasaing Pul, 60 años.

Los participantes indicaron que la PEM era una herramienta útil para saber cómo identificar los sitios de reproducción y localizarlos, así como para ayudar a los TSC a mejorar las iniciativas de control en la aldea. Los resultados, mapas en tapete o mapas en papel (archivo adicional 4), también pueden respaldar la capacidad de enseñanza de las escuelas primarias, ayudando a los estudiantes a comprender las ubicaciones de transmisión local.

El proceso de mapeo y las discusiones en torno al mismo también contribuyeron a resaltar las brechas de conocimiento. La mayoría de los participantes, por ejemplo, todavía estaban confundidos y sorprendidos de que los hábitats acuáticos de las larvas de mosquitos pudieran encontrarse dentro y alrededor de lagos, estanques o arroyos. Algunas personas tampoco eran conscientes de los lugares de reproducción alrededor de su casa. La mayoría de los participantes eran mujeres y personas mayores, mientras que los hombres jóvenes estaban en el trabajo y durante la sesión participativa solo unas pocas personas francas contribuyeron en su mayoría.

“Incluso hay muchos participantes en el PEM pero sólo unas pocas personas expresaron su idea en la reunión” Hombre, 35 años.

Sin embargo, a medida que se discutió la información, el mensaje fue escuchado por todos y se hicieron representaciones espaciales consensuadas.

Se observó que, a través de la serie de sesiones comunitarias, los participantes adquirieron gradualmente un sentido más fuerte de propiedad y la capacidad de convertirse en administradores de sus propias responsabilidades de control de vectores a medida que los mapas tomaban forma sesión tras sesión (manuscrito en preparación). Como tal, el proceso de representación espacial de la información y la infraestructura epidemiológica crea un foro para que los miembros de la comunidad fortalezcan la relevancia comunitaria y la practicidad del dengue y su control. Las intervenciones de control y vigilancia se basan entonces en el contexto comunitario y, por lo tanto, son asumibles y procesables. Hacerlo significa que un plan de captura comunitario (para vigilancia) o un enfoque científico escolar para el monitoreo del mosquito del dengue puede apoyar la vigilancia y el control del vector del dengue liderados por el gobierno al brindar información sobre la distribución de las especies de vectores y los patrones locales de transmisión del dengue. A partir de nuestras observaciones, anticipamos que los datos generados a través de estos enfoques son relevantes para la planificación, implementación y evaluación de las actividades de control de vectores por parte del NDCP. Se espera que la participación de las escuelas o comunidades locales en la ciencia de la ecología de los mosquitos conduzca a soluciones más sostenibles para el control del dengue. Este enfoque presenta oportunidades para derribar barreras institucionales, como el bajo nivel de participación de la comunidad en el control de vectores, los recursos financieros limitados para la vigilancia de mosquitos y la actual exclusión de áreas más remotas en el monitoreo de mosquitos que, como se sabe, siguen siendo impedimentos críticos para el control sostenible de vectores.

La innovación social en salud presenta una lente o un enfoque a través del cual se puede ayudar a los países a lograr sistemas y servicios de salud sostenibles, equitativos e integrados centrados en las personas. A diferencia de la innovación centrada en lo comercial, el principal resultado previsto de la innovación social es una mejor calidad de vida, justicia y equidad para todos los miembros de la sociedad [36, 37].

Por lo tanto, el enfoque de innovación social podría tener el potencial de dar nueva vida a los ideales de Alma Ata de 1978 de equidad, justicia social y participación comunitaria en la prestación de atención médica básica [38] y apoyar el logro de la Cobertura Sanitaria Universal y los Objetivos de Desarrollo Sostenible.

Complementariamente, los enfoques SIH se alinean con la educación para el empoderamiento, con su énfasis en el conocimiento colectivo que surge del intercambio de experiencias en grupo, la comprensión de las influencias sociales que afectan la vida individual y la identificación de cambios críticos y colectivos positivos que se pueden realizar [30]. En el contexto de este proyecto, donde la llamada educación para la salud fue un enfoque importante, la SIH se vincula con un esfuerzo de educación para la salud más empoderador que encarna un proceso amplio que abarca la prevención, así como otros objetivos de conexión comunitaria, autodesarrollo, mejora de la calidad de vida. vida, así como la justicia social y ambiental [34]. Las fases de implementación del proyecto, incluida su extensa evaluación formativa y componentes participativos, se alinean con las características conceptuales y metodológicas del programa educativo de empoderamiento de tres pasos de Paolo Freire, como se describe de manera fundamental en [39] y posteriormente se adaptó en [30] (Tabla 3).

Si bien el proyecto está en curso y se realizará una evaluación más definitiva de sus productos y resultados (incluidas evaluaciones posteriores al proyecto), observamos que ya se están negociando nuevos servicios, productos, modelos financieros, comportamientos y políticas que son más inclusivos, efectivos y sostenibles. entre los actores comunitarios. La dimensión transformadora de sistemas de la innovación social, respaldada por las intervenciones del proyecto, la distingue de formas más comunes de innovación. Al desafiar las prácticas sociales, las reglas y las relaciones sociales, la innovación social y sus productos específicos de este proyecto hacen más que solo abordar el problema del dengue. Proporcionan a las comunidades una heurística para hacer frente y adaptarse a nuevos desafíos en general, ampliando así el alcance de la salud pública para integrar también cuestiones sociales y ambientales más amplias y, al hacerlo, hacer que las comunidades sean más resilientes.

En el contexto de este proyecto, los productos de innovación social que están surgiendo pueden considerarse soluciones creativas negociadas colectivamente desde abajo hacia arriba con una fuerte representación de las mujeres y la inclusión de los niños [40]. Particularmente en el caso de las ETV, esto implicó comprender las ecologías naturales y sociales locales, así como identificar herramientas culturalmente adaptadas para actuar sobre ellas de manera participativa. En consecuencia, habilitar o fomentar la IS puede verse como un paso práctico clave hacia la operacionalización de la transdisciplinariedad, así como un resultado deseable y mensurable de los enfoques SESR hacia la gobernanza adaptativa [3]. La SI parece asegurar la contextualización necesaria del manejo de enfermedades infecciosas dentro de una narrativa de desarrollo de salud más equitativa y sostenible y mejorar el éxito del control de vectores durante y más allá de la vida útil de un proyecto en particular. Para este proyecto de reducción del vector del dengue del TDR de la OMS en Camboya, por ejemplo, una medida directa del éxito a corto plazo en la aceptación y aplicación comunitaria de las intervenciones del proyecto fue la medida en que dichas intervenciones dieron como resultado una reducción de las poblaciones de mosquitos vectores. Con solo dos miembros del personal del proyecto en el área del proyecto para coordinar las intervenciones comunitarias que involucraban a varios miles de aldeanos en múltiples aldeas, el nivel de apoyo comunitario dentro del año posterior al inicio del proyecto resultó en una reducción dramática en todos los indicadores entomológicos en las aldeas de intervención en comparación con las aldeas de control ( manuscrito en preparación). Como se describió, las intervenciones impulsadas por la comunidad involucraron la aceptación y el uso de peces guppy para la reducción de larvas de mosquitos en contenedores de almacenamiento de agua, el uso de trampas caseras para la captura de mosquitos adultos y medidas destinadas a reducir los criaderos de mosquitos alrededor de los hogares. Las fuertes reducciones en múltiples indicadores relacionados con la reproducción y abundancia de mosquitos, incluido el número de larvas, pupas y adultos, señalan inequívocamente las ventajas y beneficios de lograr la comprensión y el apoyo de la comunidad para los objetivos de salud pública, y la planificación e implementación conjunta de intervenciones. Esto no sólo se traduce en intervenciones más efectivas, sino también en la sostenibilidad a largo plazo de dichas acciones.

Tal como se ofrece actualmente en Camboya, la educación sanitaria sobre el dengue impartida a través de actividades de extensión sanitaria y programas escolares es insuficiente, no cuenta con financiación suficiente y, a menudo, es irrelevante para el contexto comunitario [19]. Es necesario involucrar a las partes interesadas de la comunidad en el diseño conjunto de intervenciones de control del dengue que sean significativas para ellos y, en paralelo, diseñar un plan de estudios de educación para la salud relacionado con el dengue que contribuya mejor a los procesos de aprendizaje transformadores y al empoderamiento.

En Camboya, se necesitan soluciones simples y de bajo costo para mejorar la atención de salud y superar la fragmentación entre los responsables de las políticas y las soluciones a nivel básico. Esta fragmentación ha sido una barrera de larga data para la implementación de nuevas soluciones y sugiere que existe potencial para que las estrategias de emprendimiento social cierren la brecha entre la acción y la política. El tiempo, el dinero, los programas y el personal limitados disponibles para hacer frente a los problemas de salud señalan aún más la oportunidad de cerrar la brecha entre saber y hacer con soluciones innovadoras que los empresarios sociales o las organizaciones de la sociedad civil podrían promover.

La iniciativa descrita en este artículo puso en marcha procesos de participación comunitaria para crear propiedad de las herramientas de intervención para el control del dengue por parte de las partes interesadas de la comunidad, incluidos los niños en edad escolar. Mientras el proyecto está en curso, las intervenciones del proyecto implementadas hasta ahora han contribuido al surgimiento de productos de IS culturalmente relevantes y han proporcionado pistas iniciales sobre 1) las condiciones que permiten que surja la IS, 2) los mecanismos específicos por los cuales ocurre y 3) cómo las partes externas puede facilitar la aparición de SI. En general, parece haber un argumento sólido para apoyar la IS como un resultado deseable de la implementación del proyecto para desarrollar capacidad de adaptación y resiliencia y para utilizar el protocolo que respalda la implementación de este proyecto como un documento guía operativo para el manejo adaptativo de otras enfermedades transmitidas por vectores en la región.

Los conjuntos de datos generados y/o analizados durante el estudio actual no están disponibles públicamente para respetar la privacidad de los participantes, pero están disponibles a través del autor correspondiente previa solicitud razonable.

https://www.gsb.stanford.edu/faculty-research/centers-initiatives/csi/defining-social-innovation

definida como una solución (proceso, producto, práctica, mecanismo de mercado) implementada a través de diversos modelos organizacionales, desarrollada por una variedad de actores en respuesta a un desafío de salud sistémico dentro de un contexto geográfico, permitiendo que la atención médica sea más inclusiva, efectiva y asequible.

https://socialinnovationinhealth.org/

Reduzca la reutilización reciclan

Ovitrampa autocida para embarazadas

Trabajadores de salud comunitarios

Comunicación para el impacto conductual

Centros de salud

Familiar

Gestión integrada de vectores

Trampa de tamaño mediano

Programa Nacional de Control del Dengue

Mapeo Epidemiológico Participativo

Ensayo controlado aleatorio

Metas de desarrollo sostenible

Sistemas socioecológicos y resiliencia

Innovación Social

Innovación Social en Salud

Trampa de pequeño tamaño

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Descargar referencias

Los autores desean agradecer a los numerosos colaboradores locales, incluidos miembros de las comunidades y TSC, que contribuyeron a esta investigación y que apoyaron la resiliencia de sus comunidades a través de su compromiso durante y más allá del proyecto. Los autores también desean agradecer a Bruce A. Wilcox por sus interesantes debates.

Este proyecto recibió apoyo financiero del Programa Especial de Investigación y Capacitación en Enfermedades Tropicales (TDR) de UNICEF/PNUD/Banco Mundial/OMS, Ginebra, Suiza.

Universidad SOAS de Londres, Thornhaugh Street, Londres, WC1H 0XG, Reino Unido

Pierre Echaubard

Consorcio contra la Malaria, Phnom Penh, Camboya

Chea Thy, Soun Sokha, Set Srun y Leo Braack

Instituto de Medicina Tropical, Amberes, Bélgica

Claudia Nieto-Sanchez & Koen Peters Grietens

Innovación social e iniciativas de salud, Universidad de Filipinas, Manila, Filipinas

Noel R. Juban, Jana Wednesday-Alpano y Sucelle Deacosta

Universidad Estatal de California, Fullerton, EE.UU.

Mojgan Sami

Programa Especial UNICEF/PNUD/Banco Mundial/OMS de Investigación y Enseñanza sobre Enfermedades Tropicales, Ginebra, Suiza

Bernardita Ramírez

Instituto Australiano de Salud y Medicina Tropical, Universidad James Cook de North Queesland, Townsville, QLD, Australia

jeffrey hola

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PE desarrolló el enfoque conceptual, revisó la literatura y sintetizó su contenido, analizó datos, redactó el manuscrito; CT, SSo y SSr recopilaron y analizaron datos y revisaron el manuscrito, CNS analizó datos, brindó soporte técnico y revisó el manuscrito, KPG brindó soporte técnico y revisó el manuscrito, NRJ, JMA y SD brindaron soporte técnico con respecto a la innovación social en salud. y revisó el manuscrito, MS brindó soporte técnico con respecto a la participación y el empoderamiento de la comunidad y revisó el manuscrito, LB, BR y JH brindaron orientación conceptual, soporte técnico y revisaron el manuscrito. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.

Correspondencia a Pierre Echaubard o Chea Thy.

La aprobación ética para este proyecto se obtuvo del Comité de Revisión de Ética de la Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza y del Comité Nacional de Ética para la Investigación en Salud, Ministerio de Salud, Reino de Camboya (No. 160 NECHR 2018 y No. 162 NECHR 2019) .

No aplica.

Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.

Sistema de producción de trampas y proceso de inclusión comunitaria. La imagen de la esquina superior izquierda muestra una interacción con un artesano local que ayuda con la adaptación del diseño de las trampas; Continuando hacia la derecha y bajando hasta la esquina inferior derecha, las imágenes muestran la participación del grupo de mujeres en la producción de un número suficientemente grande de trampas para ser utilizadas en las escuelas y comunidades de intervención, así como la participación de los escolares en el despliegue y uso de las trampas.

Comunicación de información sobre el dengue en las escuelas y dirigida por los estudiantes.

Red de distribución de peces guppy.

Mapeo Epidemiológico Participativo.

Acceso Abierto Este artículo está bajo una Licencia Internacional Creative Commons Attribution 4.0, que permite el uso, compartir, adaptación, distribución y reproducción en cualquier medio o formato, siempre y cuando se dé el crédito apropiado al autor(es) original(es) y a la fuente. proporcione un enlace a la licencia Creative Commons e indique si se realizaron cambios. Las imágenes u otro material de terceros en este artículo están incluidos en la licencia Creative Commons del artículo, a menos que se indique lo contrario en una línea de crédito al material. Si el material no está incluido en la licencia Creative Commons del artículo y su uso previsto no está permitido por la normativa legal o excede el uso permitido, deberá obtener permiso directamente del titular de los derechos de autor. Para ver una copia de esta licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/. La exención de dedicación de dominio público de Creative Commons (http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/) se aplica a los datos disponibles en este artículo, a menos que se indique lo contrario en una línea de crédito a los datos.

Reimpresiones y permisos

Echaubard, P., Thy, C., Sokha, S. et al. Fomento de la innovación social y creación de capacidad de adaptación para el control del dengue en Camboya: un estudio de caso. Infect Dis Poverty 9, 126 (2020). https://doi.org/10.1186/s40249-020-00734-y

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Recibido: 17 de abril de 2020

Aceptado: 31 de julio de 2020

Publicado: 03 de septiembre de 2020

DOI: https://doi.org/10.1186/s40249-020-00734-y

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